מוות בעריסה – גורמי סיכון והפחתתם

חברה שילדה בשבועות האחרונים בקשה שאכתוב על מוות בעריסה ומכיוון שלא מסרבים לבקשות של יולדת נקח הפסקה קצרה מחיסונים ונחזור אליהם ברשומה הבאה.

הפעם היחידה בחיי עד כה שהלכתי לנחם אבלים היה ביסודי. אח של חברה מהכתה נפטר ממוות בעריסה, זו הייתה ההכרות הראשונה שלי עם מוות וככזו השאירה רושם עמוק. בעקבות כך אפשר לטעון שאני די פרנואידית בכל הנוגע למוות בעריסה. לפני הלידה, כשעיתותי עוד היו בידי קראתי הרבה בעניין והחלטתי לעשות כל שביכולתי לצמצם את גורמי הסיכון למינימום ולעשות כל דבר שנמצא בקורולציה הפוכה,  למניעה. מאז נתקלתי בהרבה קביעות בלתי מבוססות החל מ"יש לי בייבי סנס אז אני שמה על הבטן" וכלה ב"שימי את התינוק איתך במיטה זה מפחית את הסיכון". בעקבות כך אני מביאה כאן את המסקנות שלי מאז (+ מחקרים עדכניים) לכל שאר ההורים המודאגים.

מהו מוות בעריסה או SIDS -sudden infant death syndrome? מדובר במוות בלתי מוסבר של תינוק מתחת לגיל שנה, לאחר שבוצע ניתוח שלאחר המוות, ניתוח זירת המוות וניתוח הסטוריה רפואית ולא נמצאה סיבה. הגורמים הישירים למוות, כפי שאפשר להבין מההגדרה, עדיין לא ברורים אבל התאוריה המקובלת כיום היא שהמוות מתרחש כשמתאחדים שלושה פקטורים: 1. רגישות ספציפית של התינוק כמו פקטורים גנטים, חריגות בגזע המח, שינויים בפעילות סרטונין או סטיות בתפקוד כלי הדם-לב ומערכת הנשימה. 2. גורם סביבתי (כגון השכבה על הבטן, עישון של ההורים, סביבת שינה לא נכונה) 3. תקופה רגישה מבחינה התפתחותית (ששיאה בטווח בן 2-4 חודשים) . מכיוון שכל  שלושת הפקטורים צריכים להתקיים על מנת לגרום למוות ומכיוון שהגורם הסביבתי ניתן למניעה יוצא מכך שאפשר לגרום על ידי שינויים סביבתיים להפחתה משמעותית בסיכון למוות בעריסה. ניתוח סטיסטי מראה כי ביותר מ- 95% ממקרי המוות בעריסה היה מעורב לפחות גורם סיכון אחד ובכ80% היה יותר מגורם סיכון אחד, כך שמקרים נעדרי גורם סיכון הם נדירים.

מכיוון שאי אפשר לזהות אילו תנוקות נמצאים בסיכון, ההמלצות על הפחתת סיכונים סביבתיים תקפים לכולם, ומכיוון שהסיכונים הסביבתיים הם אלו שניתנים לשינוי נתייחס בעיקר אליהם. בנוסף, ההמלצות האלו דומות גם למקרי מוות אחרים מתוך שינה כמו חנק ולכן כולן מרוכזות יחד באופן כללי. קודם כל, יצא לי לשמוע פעמים רבות את הטענה ש"ההנחיות משתנות כל הזמן אז לא צריך לפעול לפיהן" לכן לדעתי חשוב להבין איך ההנחיות האלו מתגבשות. רוב המחקרים שמתבצעים על מוות בעריסה מתבססים על ניתוח מקרי מוות. מדובר כמובן בניתוחים סטיסטים אך כמות הידע בנושא כבר גדולה מאוד והתבצעו כל כך הרבה מחקרים בכל כך הרבה מדינות שהקורלציות להרבה מהפקטורים  מאוד ברורות. בנוסף אני נוטה לשמוע ש"כל ההנחיות השונות התקבלו בבת אחת אז אי אפשר לבודד את המשתנים". נתחיל מכך שהקביעה הזו לא נכונה עובדתית וההמלצות להשכבה על הגב יצאו הרבה לפני ההמלצות האחרות. בנוסף, מכיוון שנותחו כבר כל כך הרבה מקרי מוות וקיימים כל כך הרבה מחקרים בנושא (ומחקרים שעושים אנליזות סטסטיות לריכוז המחקרים) חלק מהמשתנים ניתנים לבידוד באופן סטיסטי.

אז עכשיו שאנחנו יודעים שיש סיבה להמלצות, מה הן?

השכבה על הבטן – הסיכון שהראה את הקורלציה הגבוהה ביותר באופן עיקבי בכל המחקרים הוא השכבה על הבטן (עליה בסיכון של בין 2.3 ל13.1 כתלות במחקר). בנוסף, עם ביסוס ההמלצות להשכבה על הגב בארה"ב, שיעורי המוות בעריסה ירדו בלמעלה מ50%. אותה ירידה נצפתה במדינות שונות בקורלציה לקמפיינים משלהם להשכבה על הגב. מחקרים נוספים הראו שההשכבה צריכה להיות על הגב והשכבה על הצד מסוכנת גם היא. עם הגברת המודעות לאי השכבה על הבטן נמצאו יותר ויותר קורבנות מוות בעריסה כשהם שוכבים על הצד. ציוד מיוחד להשכבת התינוק על הצד מעורב גם הוא במקרי מוות והFDA הוציא נגדם אזהרה כך שהם אינם בטיחותיים בפני עצמם. הורים רבים מתלוננים על כך שקשה יותר לתינוקות לישון על הגב, אך יתכן ודווקא השינה הפחות עמוקה היא זו שמפחיתה את הסיכון (לפחות על פי מחקר אחד). דרך אפשרית להתמודדות עם הקושי של תנוקות בשינה על הגב היא עיטוף בשמיכה יעודית או בשמיכה רגילה, זה יכול להפחית את ההתעוררויות מריפלקסים והעיטוף עצמו כשהתינוק על הגב נראה כמפחית סיכון (לעומת עיטוף כשהתנוק על הבטן שנוטה להגביר אותו). בנוסף חשוב לציין שההמלצות להשכבה על הגב נכונות גם לתינוקות עם ריפלוקס בהעדר הוראה רפואית אחרת, תינוקות ללא בעיה ניורולוגית יכולים להגן על דרכי הנשימה לאחר פליטה ולכן גם אצלם היתרון בהשכבה על הגב גדול מהסיכון. באופן כללי ההנחיות להשכבה על הגב תקפות עד גיל שנה אך מהרגע שהתינוק יכול להתהפך ולשנות תנוחה אין צורך להפוך אותו חזרה לגב במקרה והתהפך לבטן (נראה כי 90% ממקרי המוות בעריסה קורים לפני גיל שישה חודשים, כך שבגילאים מבוגרים יותר כשהתינוק פעיל יותר הסיכון קטן).

לינה משותפת – שינה משותפת באותו החדר מורידה את הסיכון למוות בעריסה ולכן איגוד רופאי הילדים האמריקאי ממליץ על שינה בחדר משותף עד גיל חצי שנה. מאידך שינה באותה המיטה מעלה את הסיכון למוות בעריסה. יש מחקרים שטוענים שהעליה בסיכון בשינה באותה מיטה הוא רק כשמדובר באם מעשנת אך ניתוח עדכני ומקיף של שלל המחקרים בנושא מראה כי העליה בסיכון קיימת גם אצל אמהות לא מעשנות. באופן כללי, העליה בסיכון היא של כמעט פי 3 בתנוקות שישנים בשינה משותפת לעומת כאלו שאינם ישנים במיטת ההורים. הסיכון הגבוה ביותר הוא עד גיל 3 חודשים וכמוזכר, כשההורים מעשנים. גורמי סיכון נוספים שמעלים את הסיכון בשינה משותפת הם כריות ושמיכות במיטה, מזרון רך ושינה משותפת עם יותר מאדם אחד. המסקנה היא ששינה משותפת היא מסוכנת ללא קשר להתנהגות האם ומסוכנת יותר בגילאים נמוכים, אם בכל אופן מעוניינים בשינה כזו, למרות הסיכון, יש לדאוג לצמצם את שאר גורמי הסיכון, השכבה על הגב, להוציא כריות, שמיכות ולצמצם את מספר האנשים במיטה.
חימום יתר, שמיכות ומשטחים רכים – מחקרים מראים עליה בסיכון למוות בעריסה ככל שהתינוק מכוסה ביותר שכבות או שמיכות. לא ברור אם העליה הזו נובעת מכיסוי הפנים, עליה בטמפרטורה או נשימת אוויר שכבר נפלט, אך הקורלציה קיימת. בנוסף, ישנה גם אינדקציה לעליה במקרי המוות בחדרים מחוממים ובהעדר אוורור. לכן ההמלצה היא לחמם לטמפרטורה שבה נח יהיה למבוגר עם שכבה קלה ולהניח את התינוק לישון בשכבה אחת בלבד ומעליה אפשר שמיכה דקה. בגלל ההמלצות למניעת שמיכות משוחררות  ועוד אביזרים רכים במיטה כגון כריות ובובות, אפשר להשתמש בשמיכה מתלבשת, שמיכת עיטוף או להדק את השמיכה מתחת למזרון ולהניח את התינוק מתחתיה עם הידיים בחוץ כשהרגליים קרובות לבסיס המיטה (דוגמה בתמונה למטה, רק שבמקרה שלכם יש לשער שלא יהיה חדק). מחקר אחד (מוגבל מבחינת אוכלוסיה) הראה כי העליה בסיכון משמיכות ומשטחים רכים היא עליה של פי 5 והצירוף של שמיכות ומשטחים רכים עם שינה על הבטן העלה את הסיכון פי 21 (!).

עישון –  הסכנה מעישון גדלה ככל שכמות העישון גדלה, הסיכון הגדול ביותר הוא דווקא מעישון בזמן ההריון אבל גם עישון לאחר הלידה ונוכחות עשן בסביבת התינוק מגבירה את הסיכון למוות בעריסה.

כיסאות, עגלות ואמצעי ישיבה אחרים – ההמלצות הן לא לתת לתינוקות לישון באופן קבוע בכל אמצעי ששם אותם בתנוחת ישיבה. ההמלצות במקרה הזה מתייחסות פחות למוות בעריסה ויותר למקרי מוות אחרים הקשורים לנשימה ותאונות. יש מחקרים המראים כי רמת החמצן בדם של תינוקות יורדת כשהם ישנים בישיבה לעומת בשכיבה. המחקרים האלו אומנם מוגבלים בהיקפם אבל עדיין כדאי להמנע משינה קבועה בעגלות, נדנדות, כסאות בטיחות ועל פי ההנחיות גם במנשאים (כששינה כן מתבצעת במנשא יש לוודא שהראש אינו מכוסה בבד וגלוי).

גורמים שאינם ניתנים לשינוי – את גורמים אלו לא ניתן לשנות אבל כדאי לדעת עליהם כדי להקפיד יותר על מניעת סיכונים נוספים במקרה והתנוק נמצא בקבוצת סיכון. גורמי סיכון שאינם נתנים לשינוי כוללים: פגים, תינוקות במשקל לידה נמוך, תאומים, תינוקות לאמהות שלא היו במעקב הריון ,תנוקות מהריון עם סיבוכים ותנוקות לאם מתחת לגיל 20.

גורמים שיכולים להגן ממוות בעריסה – אלו פקטורים שנמצאו בקורלציה הפוכה למוות בעריסה. יש לסייג ולומר שההגנה מהגורמים האלו בדרך כלל חלשה ואפשר להגן יותר בהמנעות מגורמי הסיכון המופיעים למעלה. גורמים אלו כוללים: שינה בחדר משותף אך לא באותה מיטה, שינה בצורה זו מורידה את הסיכון למוות בעריסה ולכן ההמלצה היא על שינה באותו החדר לפחות עד גיל חצי שנה. שימוש במוצץ גם הוא הוריד את הסיכון למוות בעריסה בצורה די עקבית במחקרים שונים ולכן ההמלצה היא להשתמש במוצץ לשינה הן בשנת לילה והן בשנת יום. ההשפעה של הנקה על הסיכון למוות בעריסה משתנה ממחקר למחקר אך מחקר שריכז את המחקרים הקיימים מצא קורלציה בין הנקה (או מתן חלב שאוב) לירידה בסיכון למוות בעריסה. על מנת לשים דברים בפרספקטיבה ולמנוע טענות דוגמת "אני מניקה אז אני יכולה לישון עם התינוק במיטה/ לשים את התינוק על הבטן" (בהן נתקלתי בפורומי הורים) יש לציין שההגנה מהנקה היא סטיסטית נמוכה מזו של שימוש במוצץ (ושתיהן נותנות הגנה יחסית נמוכה כך שאמצעי הזהירות האחרים עדיין רלוונטים).

דעות רווחות מוטעות בנוגע למוות לעריסה:

"הפסקת נשימה זמנית של התינוק בשינה, הכחלה וכדו` הם מקרים של מוות בעריסה שהופסקו בזמן". הדיעה הזו לא נכונה. ארוע בעל פוטנציאל מסכן חיים שכזה אינו מוות בעריסה ואינו מעלה את הסיכון למוות בעריסה. ארוע בעל פוטנציאל מסכן חיים ((apparent life-threatening event (ALTE) הוא שינוי קיצוני בנשימה של התינוק שגורם לבהלה אצל ההורה/מטפל. הוא יכול להיות הפסקת נשימה זמנית, שינוי צבע / טונוס שרירים או חנק. תופעות שכאלו אינן קשורות למוות בעריסה והדיעה שהייתה רווחת בעבר שהן מקרי מוות בעריסה שנמנעו אינה נכונה. מקרים שכאלו מחייבים בדיקה של רופא על מנת לקבוע מה הם הגורמים הספציפים לתופעה במקרה המדובר ואפשרויות מניעה. סטיסטית מקרים כאלו אינם מגבירים את הסיכון למוות בעריסה שהוא כפי שציינו מוות בלתי מוסבר.

"מוניטור נשימתי/ לבבי (בייביסנס ודומיו) מונע מוות בעריסה". גם הדיעה הזו לא נכונה. סטיסטית נראה שהמוניטורים האלו אינם מונעים מוות בעריסה ויש הרבה דוגמאות של תינוקות שמתו למרות השימוש בהם מאז שנות ה70.  יתכן והסיבה היא יכולת הגילוי המוגבלת של המוניטורים והעובדה שאינם יכולים לגלות את התופעות הראשוניות במוות בעריסה הגורמות למוות. ההמלצה של ארגון רופאי הילדים האמריקאי היא לא להשתמש בהם בגלל חוסר היעילות והעובדה שהם נותנים תחושת בטחון מזוייפת להורים שיכולה לגרום להם לא לפעול על פי ההנחיות שבאמת מצילות חיים (דוגמת "אני שם על הבטן כי יש לי בייביסנס"). בנוסף הם יכולים להוריד מאיכות החיים של ההורים והתינוק ולהעלות חרדות על ידי אזעקות שווא רבות. מוניטורים כאלו יתכן ויומלצו להורים במקרים ספציפים של סיכון להפסקות נשימה שלא קשורות למוות בעריסה שבהם יתכן ויהיו יעילים אך לא כאמצעי סטדרטי למניעת מוות בעריסה.

"חיסונים מעלים את הסיכון למוות בעריסה". כן, ניחשתם נכון. גם זו טענה מוטעית. מחקרים שנערכו גילו שאין קשר בין חיסונים להעלאת הסיכון למוות בעריסה. להפך, מחקר שריכז את כל התוצאות בנושא מצא כי יתכן וחיסונים מפחיתים את הסיכון למוות בעריסה. אין פה בידוד של המשתנים ולכן יתכן מאוד שההפחתה במקרי המוות אינה תוצאה ישירה של חיסונים אלא של משתנים אחרים הנפוצים באוכלוסיה המתחסנת אך עדיין הקורלציה קיימת.
אז מה המסקנות? אפשר להוריד את הסיכון למוות בעריסה באופן משמעותי אם פועלים על פי כל ההנחיות. גם אם אי אפשר לעמוד בכולן, ככל שממלאים אחר יותר הנחיות הסיכון עדיין יורד, לכן חשוב לפעול על פי כמה שיותר כי האפקט מצטבר. בנוסף, כדאי לבדוק את האינפורמציה הקיימת וההנחיות העדכניות, יש להן סיבה והן מתבססות על מצבור גדול של מידע ומחקר. שינה טובה לכולם!

מקורות עיקריים:

Risk factor changes for sudden infant death syndrome after initiation of Back-to-Sleep campaign. Felicia L Trachtenberg et al. Pediatrics, 2012 vol. 129 (4) pp. 630-638

Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the debate? Mechtild M Vennemann et al. J Pediatr, 2012 vol. 160 (1) pp. 44-8.e2

SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome and Rachel Y Moon. Pediatrics, 2011 vol. 128 (5) pp. e1341-67

Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: a meta-analysis. Fern R Hauck et al. Pediatrics, 2011 vol. 128 (1) pp. 103-110

Concurrent risks in sudden infant death syndrome. Barbara M Ostfeld et al.Pediatrics, 2010 vol. 125 (3) pp. 447-453

Brainstem serotonergic deficiency in sudden infant death syndrome. Jhodie R Duncan et al. JAMA, 2010 vol. 303 (5) pp. 430-437

A comparison of respiratory patterns in healthy term infants placed in car safety seats and beds. Lilijana Kornhauser Cera et al. Pediatrics, 2009 vol. 124 (3) pp. e396-402

Do immunisations reduce the risk for SIDS? A meta-analysis. M M T Vennemann et al. Vaccine, 2007 vol. 25 (26) pp. 4875-4879

Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Fern R Hauck et al. Pediatrics, 2005 vol. 116 (5) pp. e716-23

Infant mortality statistics from the 2001 period linked birth/infant death data set. T J Mathew et al. Natl Vital Stat Rep, 2003 vol. 52 (2) pp. 1-28

Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring. Committee on Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2003 vol. 111 (4 Pt 1) pp. 914-917

Risk factors for SIDS. Results of the National Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative Epidemiological Study. H J Hoffman et al. Ann N Y Acad Sci, 1988 vol. 533 pp. 13-30

Sudden infant death syndrome and parental smoking- a literature review. J Golding. Paediatr Perinat Epidemiol, 1997 vol. 11 (1) pp. 67-77

UpToDate- Sudden infant death syndrome: Risk factors and risk reduction strategies -accessed January 2013

Advertisements

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s