ברשומה הזו לא יהיו טיפים על איך להרדים תנוקות או אימון שינה. אני פחות או יותר הבן אדם האחרון בעולם שיכול להגיד לאחרים איך לעזור לילדים שלהם להירדם או לישון לילה שלם כי זה משהו שלא ממש פענחתי. יש לי ילד בן ארבע שעדיין מגיע למיטה שלנו בלילה. אני אפילו לא אגיד לכם איזו שיטת הרדמה עדיפה (מאכזב, הא?). אני פשוט אתייחס לטענות שעולות בנוגע לשיטות הרדמה שונות ונבדוק אם יש להם ביסוס מחקרי

אם תשאלו בקבוצת הורים לגבי אימון שינה יש לשער שתתקלו בדיעות מגוונות (אלא אם זו אחת מהקבוצות שחרטו על דגלן "אנחנו לא מאמינות באימוני שינה") ורבות מהדעות האלו יוצגו בצורה החלטית או אומציונלית מאוד. הדעות הקיצוניות מצד המצדדים באימוני שינה יטענו פעמים רבות שבלעדיהם הילד לעולם לא ילמד לישון כראוי  וזה יפגע  בבריאותו. המתנגדים טוענים בתוקף שזה יגרום לו נזק פסיכולוגי ארוך טווח. תוסיפו לזה ספרים בנושאי שנת תינוקות שמנסים למכור לכם שרק הם פענחו את השיטה וכל דרך אחרת מסוכנת וזה יוצר אי וודאות ותחושת לחץ על הורים ללא קשר לשיטה בה הם בוחרים. לכן נבדוק האם יש אמת בטענות השונות לגבי נזקי אימון שינה (או המנעות מהם) ומה בדיוק אומר המחקר בעניין? ראשית אני רוצה לציין שנגביל את הנאמר לאימון שינה אחרי גיל שישה חודשים. יתכן וגיל שישה חודשים נבחר בצורה אקראית משהו כגיל לאימוני שינה אבל יש אינדקציות כלשהן (ממחקרים לא טובים במיוחד, למשל כאלו שהסתפקו בחלוקת עלונים להורים בבית חולים לגבי שינה כהתערבות המחקרית) שאולי אימון שינה מתחת לגיל שישה חודשים הוא פחות אפקטיבי. בנוסף, יש חשש כלשהו מפגיעה בהנקה או בהזנה של הילד. גם קיימת טענה שלאחר גיל שישה חודשים הילד פיתח את ההבנה שגם אם הוא לא רואה את הוריו הם עדיין קיימים. בכל אופן, גם המחקרים הטובים יותר בנושאי אימון שינה נערכו ברובם החל מגיל זה.

עכשיו מלכשסיימנו עם ההקדמות רציתי להעלות נקודה אחת נוספת שלפחות בעיניי חשובה. אתם מכירים את כל ההורים האלו שמספרים לכם שהילדים שלהם ישנים מגיל אפס, או מה שלא יהיה? הם בטוחים שהם פענחו את השיטה ואם רק הייתם מתנהגים כמוהם הילד שלכם גם היה ישן מעולה. הם יגידו בחיוך "אצלנו אנחנו רק משכיבים אותו במיטה והוא מייד נרדם" ויטפחו לעצמם על השכם תוך כדי שהם חולקים איתכם את הנסיון הלא רלוונטי שלהם וגורמים לכם לתהות מה אתם עשיתם לא בסדר והאם אתם כשלון כהורים. מקווה שתשמחו לדעת שיכולת השינה של הילד המופלא שלהם היא כנראה עניין גנטי וזה לא שאתם עושים משהו לא נכון (אותי לפחות זה שמח משום מה). מחקרים שנערכו בתאומים הראו שאצל תינוקות צעירים גנטיקה היא מרכיב עיקרי ביכולת שלהם לישון שנת לילה רציפה (בניגוד לשנת יום ששם תנאי סביבה משחקים יותר תפקיד) וזה תקף עד סביבות גיל 15-18 חודשים שאז תנאי סביבה מתחילים להיות הרבה יותר רלוונטים אבל עדיין יש אלמנט גנטי. מאידך, בכל שלב תנאים סביבתיים עדיין מהווים אחוז גדול למדי מהיכולת של תינוק לישון ואותם בניגוד לגנטיקה כן אפשר לשנות אם רוצים.

כאן נשאלת השאלה אם כדאי להתערב ולנסות לשנות את דפוסי השינה של תינוקות או האם אימון שינה הוא כדאי. טענה שחוזרת על עצמה נגד אימון שינה היא שזה יגרום לילד נזק פסיכולגי, יפגע בהקשרות טובה עם האם וכו'. למיטב הבנתי אין שום אינדקציה מחקרית לטענות האלו (ואם מישהו מכיר אשמח לראות אותה). אין לי הרבה ידע בפסיכולגיה אבל מעיון קצר נראה שפגיעה בהקשרות היא בדרך כלל תוצאה של הזנחה ארוכת טווח, דכאון של האם (אגב, מחקרים מסויימים מצביעים על עליה בסיכוי לדכאון כשהתינוק לא ישן רציף) וכדו'. מה שכן יש מחקר שבו אוהבים לנופף בכתבות שונות ודיוני הורים בנושא כהוכחה לנזקי אימון שינה והוא "Asynchrony of mother-infant hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity following extinction of infant crying responses induced during the transition to sleep". אני יודעת, זה שם מורכב ואולי אתם לא מכירים אותו בשמו אבל בטוחה שנתקלתם בתוכנו או לפחות באינטרפטציה של העיתונות הפופולרית לתוכנו. שמעתם שיש מחקר שמוכיח שגם כאשר תנוקות מפסיקים לבכות באימוני שינה הם עדיין בסטרס רק למדו לא לבטא אותו? אז, כן מדובר במחקר הזה. העניין הוא שזה לא בדיוק מה שהמחקר אומר. במחקר בדקו רמות קורטיזול, הורמון שנחשב להורמון סטרס ומופרש בין השאר במצבי מועקה אך גם משתנה ברמתו בצורה טבעית במהלך היום. בוצעו מדידות באם ובתינוק לפני ואחרי אחרי תהליך הרדמה בבית חולים (שבו פשוט נתנו לתינוקות לבכות עד שנרדמו, לא שיטה מאוד נפוצה בימינו), ביום הראשון של התהליך וביום השלישי. במחקר עשו השוואה בן רמות הקורטיזול ברוק של התינוק והאם ביום הראשון בתחילת התהליך ובסופו וכנ"ל ביום השלישי. לא התגלו שינויים ברמת הקורטיזול של התינוק באף אחת מן המדידות, כלומר, הן בין התחלת התהליך לסופו ביום הראשון והן ביום השלישי. מאידך באמהות לא היה הבדל ביום הראשון אבל הייתה ירידה קלה ברמות הקורטיזול ביום השלישי בין התחלת התהליך לסופו.  הבעיה העיקרית במחקר הזה היא שלא היתה להם שום מדידת בסיס להשוות אליה כבקורת, מדידה שתוכל להחשב כמצב ה"לא בסטרס" על פי הפרשנות שלהם. כך שאין שום דרך להצביע על כך שבאמת היתה עליה ברמת הקורטיזול בתינוק בתהליך ההרדמה או האם מדובר ברמות קורטיזול נורמטיביות לתינוק, מה עוד שגם אם היתה עליה אין שום דרך לדעת מהיא או לדעת אם היא בעלת משמעות פיזיולגית. בהעדר מדידת בסיס גם אין אפשרות לקבוע אם סטרס (במקרה והיה קיים) הוא תוצאה של המצאות במקום בלתי מוכר (בית חולים) ועם מטפל בלתי מוכר (אחות) או מתהליך ההרדמה עצמו. כך שאין שום דרך להגיד על סמך הניסוי שהתינוקות היו נתונים לאיזשהו סטרס חריג או שרמות הקורטיזול שלהם היו חריגות כי כאמור כל המדידות בכל הזמנים שנבדקו היו אחידות (סטיסטית). גם אם כן היתה עליה אי אפשר לקשור את זה לתהליך ההרדמה. הפרשנות היחידה שאפשר לתת למחקר הזה (אם נתעלם ממדגם קטן, שני ימי מדידה בלבד ושינויים קלים במדידות), היא שיתכן והיה הבדל קטן בדפוסי ההפרשה של קורטזול בן האמהות לתינוקות. בהנחה והיה שינוי בדפוסי ההפרשה האם זה משמעותי? כנראה שלא. יש אינדקציות אפשריות לגבי סינכרון הורמונלי מסויים בין הורים לתינוקות וביניהם גם קורטיזול בתהליך ההקשרות, אבל כשמדברים על פגיעות בתהליך הזה מדובר על שינויים מהותיים לאורך זמן. אם הקשר בן הורה לתינוק היה נפגע כל פעם שדפוסי ההפרשה של קורטיזול משתנים מעט בין האם לתינוק אז היינו בבעיה כל פעם שהאם שותה קפה או מתעמלת או כל פעם שתינוק מוצא מהאמבט (כן, תינוקות מעלים רמות קורטיזול כשמוציאים אותם מהאמבטיה, יש מחקר על זה). באופן כללי שינויים ברמות קורטיזול הם נורמלים והיחשפות לרמות סטרס מסוימות חיוביות ומסייעות בויסות קורטיזול עתידי, כך שצריך להראות שמדובר בשינויים חריגים שיכולים לגרום נזק ואין לכך שום אינדקציה במחקר הזה.ֿ

האם המנעות מאימון שינה תגרום נזק? נתקלתי בכל מיני טענות שהפרעות שינה בינקות יגרמו לבעיות התנהגות, השפעה על היכולות השכליות של הילד, בעיות ריכוז, בעיות בריאותיות ועוד. למרות שיש להניח ששינה היא חשובה, לא ברור מאיזה רמה של הפרעות שינה בתינוקות תיתכן בעיה. כשבדקתי את הטענות לגבי הבעיות שיכולות להתעורר בעקבות הפרעות שינה התברר שכמעט כל המחקרים הם אקסטרפולציה ממחקרים שנעשו בילדים בגיל גן או בית ספר. במחקרים האלו ילדים שישנו פחות היו בעלי יותר בעיות התנהגות, פחות יכלו להתרכז במשימות או היו בעלי יכולת לימוד פחותה אחרי שלא ישנו. הממצאים האלו היו קורלטיבים כך שלא ברור מה הגורם ומה התוצאה (האם ילדים עם בעיות ריכוז פחות מצליחים להרדם או שבעיות השינה גורמות לחוסר ריכוז, לדוגמה) אבל יותר מכך לא ברור שאפשר להקיש מהם לתינוקות. מה שכן, יש אינדיקציה מסויימת שבעיות שינה של תינוקות יכולות לפגוע בהורים בצורה של דכאון (שבצורה אירונית גם יכול להשפיע על ההקשרות עם הילד), כך שמהאספקט הזה יתכן ובעיות שינה יכולות לגרום לנזק , לפחות קצר טווח.

משערת שהתאכזבתם שהמחקרים עד עכשיו לא סיפקו ממש תשובות חד משמעיות לגבי האם קיים נזק באימון שינה או בהעדרו אך אל דאגה, החלק החשוב מגיע. הדרך הטובה ביותר לבדוק אם קיים נזק היא להשוות בן קבוצות ילדים שעברו אימון שינה בינקותם וכאלו שלא על מנת לראות אם קיימים הבדלים. למזלנו יצא מחקר מאוד מקיף בנושא לפני מספר שנים שבדק מדגם יחסית גדול של ילדים בני 6 שעברו או לא עברו אימון שינה חמש שנים קודם בהיותם תינוקות (בהיותם מעל גיל שישה חודשים) והשווה ביניהם. מדובר היה באימוני שינה בהמתבססות על טכניקות התנהגותיות מבוססות-הכחדה הדרגתית, כלומר כאלו בהם ההורה בצורה דרגתית או מעלה את כמות הזמן בה הוא נמצא מחוץ לחדר התינוק בזמן ההרדמה (שיטת 5 הדקות ושיטות דומות) או כאלו בהן הוא מתרחק בהדרגה מהמיטה עד שהתינוק נרדם כשהוא אינו בחדר. במחקר הזה לא נמצאו הבדלים בין הילדים בכל הפרמטרים שנבדקו, בינהם הערכות רגשיות, התנהגותיות, לחץ כרוני, בעיות פסיכולגיות, הקשרות עם ההורה, דכאון הורי, ודפוסי או בעיות שינה. זאת אומרת, שכנראה שלא משנה אם עשיתם אימון שינה או לא, לא יהיו לזה השפעות ארוכות טווח כלשהן בין חיוביות ובין שליליות לפחות בטווח של חמש שנים. יש לסייג אבל שגודל המדגם לא היה מספיק גדול כדי לבדוק אם יש תתי אוכלוסיות מיוחדות כמו תינוקות שעברו התעללות קודמת או טראומה שיכולות להיות רגישות לאימוני שינה והתוצאות הן כלליות.

נשאלת השאלה, אם אימון שינה הוא חסר תועלת בטווח הארוך האם יש לו תועלת כלשהי בטווח הקצר ואלו סוגי התערבויות הן יעילות? שני מחקרי סיכום שבדקו את מכלול הספרות בעניין ב-2006 קבעו שאימוני שינה באופן כללי הם אפקטיבים מאוד ופועלים במרבית המקרים. יש תמיכה מחקרית רחבה באפקטיביות וביעילות של אימוני שינה בהם ההורה נכנס להרגיע את הילד כל מספר דקות ברווחים גדלים והולכים בן אם מדובר ברווחים גדלים באותו היום עצמו או גדלים לאורך מספר ימים (יש גם לציין שלפי מה שאני הבנתי יש להתאים את הזמנים להורה ולתינוק ולא לפעול על פי זמנים קבועים כמו 5 דקות). בנוסף יש גם יעילות גבוהה לאימוני שינה בהם ההורה נמצא עם התינוק וכל פעם מגדיל את המרחק ממנו. אימוני שינה בהם התינוק פשוט בוכה עד שנרדם גם הם אפקטיבים מאוד אבל בדרך כלל לא מומלצים מכיוון שאינם סימפטים לכל המעורבים בדבר (וגם לא נבדקו במחקר ארוך הטווח להעדר השפעות שליליות בטווח הארוך). סיפוק מידע לגבי שנת תינוקות באופן כללי כמו סביבת שינה והשכבה של תינוקות מלכתחילה כשהם ישנוניים ורגועים אבל לא ישנים ודאגה לרוטינת לילה קבועה ומרגיעה גם הם בעלי אפקטיביות מסויימת אבל מבוססים פחות מחקרית. בנוסף, נבדקו גם שיטות שינה בהן מעוררים את התינוק לפני הזמן בו הוא קם בדרך כלל ומחזירים לישון, גם השיטה הזו התגלתה כבעלת יעילות מסויימת (אם כי כנראה לקחה זמן רב יותר להשפיע) אבל היתה מסורבלת ופחות יעילה לשימוש. שיטות השינה השונות היו יעילות לטווח של לפחות 3-6 חודשים בממוצע. תוצאות חיוביות נוספות בטווח הזה היו גם ירידה בדכאון הורי. בדיקות להשפעה על התינוק בטווח המיידי הראו שאימוני השינה לא פגעו בקשר ההורים עם הילד, התנהגות הילד (אם כי היתה ירידה בבכי ועצבנות) או הנקה.

המסקנות שלי מקריאה בנושא הן שבהתאם לתוצאות המחקרים הורים יכולים לפעול בשיטה הנוחה והרצויה להם. בין אם עושים אימון שינה או נמנעים ממנו הוא כנראה לא יהיה בעל השפעה בטווח הארוך. ההשפעות הן לטווח הקצר וההכרעה בעיניי צריכה להיות על פי הצורך שההורים מרגישים לאימון כזה, מצב השינה של התינוק ומה שמרגיש שמתאים להם ולתינוק שלהם. באופן אישי אני למשל נמנעתי מלעשות אימון שינה פשוט כי לא הרגשתי נח עם הרעיון (מודה שעדיין לא קראתי את כל המחקר בעניין באותה התקופה). בנוסף, בהיותי חובבת שינה מושבעת מה שהיה חשוב לי בעיקר באמצע הלילה כשהתינוק בוכה, זה איך אוכל לחזור לישון או לנמנם במהירות האפשרית וזה בדרך כלל כלל להניק אותו גם אם זה אומר שאצטרך לחזור על זה שוב בעוד שעה (כנראה שאני די נטולת ראיית משחק). מאוד מרגיע אותי לדעת שבמקרה כזה העצלנות שלי לא פוגעת בילד והוא כנראה יגדל בסדר למרות שלא למד לישון לילה שלם בהיותו תינוק. מאידך, הורה שיש לו את המוטיבציה לעשות אימון שינה או שהמצב הוא כזה שיש צורך (נניח חוסר הנוחות מאי שינה עולה על זה שבאימון) צריך לדעת שזה כנראה לא יפגע בילד ויכול להיות בעל השלכות חיוביות (בפרט אם העדר שינה מתחיל להשפיע על בריאותו הנפשית).

(וידוי: זמן נותן מידה מסויימת של אובייקטיביות ומקל לכתוב על הנושא בצורה שקולה ועניינית יותר, כנראה כי לא קמים מספר בלתי נתפס (או לפחות כך זה נראה בשעתו) של פעמים בלילה. מודה שאם תחפרו בניבכי האינטרנט כנראה שתמצאו גם הודעה או שתיים מתלהמות מעט שלי בנושאי אימון שינה. כך שכאן כנראה המקום להתנצל בפני שרון ועוד ניק תפוזי ששמו נשכח ממני על התגובות האלו.)

(עדכון נובמבר 2018: ברשומה טענתי שטענות לגבי השפעות של אי אימון שינה או שינה לא רציפה בתינוקות הם בעיקר אקסטרפולציה של מחקרים בגילאים מבוגרים יותר. נתקלתי נכון לעכשיו במחקר ישראלי ישן (מ2005) שבדק השפעה של הפרעות שינה בתנוקות וגילה השפעה קלה על התפתחות קוגנטיבית.בנוסף מחקר נוסף שיצא השנה בדק השפעה של רצף שינה קצר החל מגיל שלושה חודשים וכיצד השפיעו על התפתחות קוגנטיבית ושפה בגיל שנתיים ומצאו השפעה שלילית. מצד שני מספר מספר מחקרים לא מצאו השפעה כגון מחקר חדש שיצא החודש בג׳ורנל פידיאטריקס.

Scher, A. (2005). Infant sleep at 10 months of age as a window to cognitive development. Early Human Development, 81(3), 289–292. http://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2004.07.005

Smithson, L., Baird, T., Tamana, S. K., Lau, A., Mariasine, J., Chikuma, J., et al. (2018). Shorter sleep duration is associated with reduced cognitive development at two years of age. Sleep Medicine, 48, 131–139. http://doi.org/10.1016/j.sleep.2018.04.005

Pannestri MH, Laganiere C, Bouvette-Turcot AA, et al. Uninterrupted infant sleep, development, and maternal mood. Pediatrics. 2018;142(6):e20174330)

 

 

מקורות וקריאה נוספת:

(מכיוון והרשימה ארוכה מחקרים שהתיחסתי אליהם יותר או שהינם מומלצים לקריאה מודגשים)

1. Douglas, P. S. & Hill, P. S. Behavioral sleep interventions in the first six months of life do not improve outcomes for mothers or infants: a systematic review. J Dev Behav Pediatr 34, 497–507 (2013).
2. Touchette, E. et al. Genetic and environmental influences on daytime and nighttime sleep duration in early childhood. Pediatrics 131, e1874–80 (2013).
3. Price, A., Hiscock, H. & Gradisar, M. Let's help parents help themselves: a letter to the editor supporting the safety of behavioural sleep techniques. Early Hum. Dev. 89, 39–40 (2013).
4. Price, A. M. H., Wake, M., Ukoumunne, O. C. & Hiscock, H. Five-year follow-up of harms and benefits of behavioral infant sleep intervention: randomized trial. Pediatrics 130, 643–651 (2012).
5. Fisher, A., van Jaarsveld, C. H. M., Llewellyn, C. H. & Wardle, J. Genetic and environmental influences on infant sleep. Pediatrics 129, 1091–1096 (2012).
6. Middlemiss, W., Granger, D. A., Goldberg, W. A. & Nathans, L. Asynchrony of mother-infant hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity following extinction of infant crying responses induced during the transition to sleep. Early Hum. Dev. 88, 227–232 (2012).
7. Grant, K.-A. et al. Maternal prenatal anxiety, postnatal caregiving and infants' cortisol responses to the still-face procedure. Dev. Psychobiol. 51, 625–637 (2009).
8. Mindell, J. A., Telofski, L. S., Wiegand, B. & Kurtz, E. S. A nightly bedtime routine: impact on sleep in young children and maternal mood. Sleep 32, 599–606 (2009).
9. Gunnar, M. R., Frenn, K., Wewerka, S. S. & Van Ryzin, M. J. Moderate versus severe early life stress: associations with stress reactivity and regulation in 10-12-year-old children. Psychoneuroendocrinology 34, 62–75 (2009).
10. Hiscock, H., Bayer, J. K., Hampton, A., Ukoumunne, O. C. & Wake, M. Long-term mother and child mental health effects of a population-based infant sleep intervention: cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics 122, e621–7 (2008).
11. Albers, E. M., Riksen-Walraven, J. M., Sweep, F. C. G. J. & de Weerth, C. Maternal behavior predicts infant cortisol recovery from a mild everyday stressor. J Child Psychol Psychiatry 49, 97–103 (2008).
12. Hiscock, H. et al. Improving infant sleep and maternal mental health: a cluster randomised trial. Arch. Dis. Child. 92, 952–958 (2007).
13. Feldman, R. Parent-infant synchrony and the construction of shared timing; physiological precursors, developmental outcomes, and risk conditions. J Child Psychol Psychiatry 48, 329–354 (2007).
14. Mindell, J. A. et al. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 29, 1263–1276 (2006).
15. Morgenthaler, T. I. et al. Practice parameters for behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 29, 1277–1281 (2006).
16. Fisher, J., Feekery, C. & Rowe, H. Treatment of maternal mood disorder and infant behaviour disturbance in an Australian private mothercraft unit: a follow-up study. Arch Womens Ment Health 7, 89–93 (2004).
17. Lam, P., Hiscock, H. & Wake, M. Outcomes of infant sleep problems: a longitudinal study of sleep, behavior, and maternal well-being. Pediatrics 111, e203–7 (2003).
18. Hiscock, H. & Wake, M. Randomised controlled trial of behavioural infant sleep intervention to improve infant sleep and maternal mood. BMJ 324, 1062–1065 (2002).
19. Sadeh, A., Gruber, R. & Raviv, A. Sleep, neurobehavioral functioning, and behavior problems in school-age children. Child Development 73, 405–417 (2002).
20. Heim, C. & Nemeroff, C. B. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol. Psychiatry 49, 1023–1039 (2001).
21. Keren, M., Feldman, R. & Tyano, S. Diagnoses and interactive patterns of infants referred to a community-based infant mental health clinic. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40, 27–35 (2001).
22. Gais, S., Plihal, W., Wagner, U. & Born, J. Early sleep triggers memory for early visual discrimination skills. Nat. Neurosci. 3, 1335–1339 (2000).
23. Adair, R., Zuckerman, B., Bauchner, H., Philipp, B. & Levenson, S. Reducing night waking in infancy: a primary care intervention. Pediatrics 89, 585–588 (1992).