בטוחה שנתקלתם בשאלה הזו וידעתם מייד שאני מדברת על חיסונים ואם לא, אסתכן בניחוש שהילד עוד לא הגיע לחיסוני גיל שנה. התחושה הסובייקטיבית שלי על פי התכיפות בה השאלה בכותרת עולה הן מצד חברות והן בפורומי הורים, היא שפיצול חיסונים נהיה נוהג נפוץ ופופולרי. אצלנו גם היה בלבול בירוקרטי מסויים שגרם לכך שבמחשב המרפאה לא הופיעו כל החיסונים שהילדון קבל למרות שהופיעו בפנקס חיסונים מה שגרם לרופא להפטיר "אני רואה שאתם על תוכנית חיסונים אלטרנטיבית" מבלי להניד עפעף.  ידוע לי שההמלצות לרופאים הם לפתוח בשיחה במקרים כאלו לברר מה הם חששות ההורים ולספק מידע, לפחות אצלינו זה לא קרה, נראה אם כך שכאן המקום לענות על השאלה האם יש סיבה לפצל חיסונים? והשאלה המשנית- האם יש סיבה שלא לפצל?

אחת הדאגות של הורים היא שכמות החיסונים שהתינוק מקבל בשנת חייו הראשונה יכולה להוות עומס גדול מידי על מערכת החיסון שלו. יתכן מאוד והדאגה הזו נובעת מהעליה עם השנים בכמות החיסונים. לפני 100 שנה תנוקות קבלו חיסון אחד (נגד אבעבועות שחורות), בשנות ה-60 הם קבלו חמישה חיסונים וכיום הם יכולים לקבל עד 14 חיסונים בשנתיים הראשונות לחייהם. נראה די ברור שהעומס על מערכת החיסון גדל עם השנים הרי 14 זה יותר מ- 1, לא? מסתבר אבל שזה לא בדיוק כך. נקבל אינדקציה יותר טובה ל"עומס" על מערכת החיסון אם נסתכל על מספר האלמנטים בכל חיסון אליהם הגוף מגיב ונגדם הוא מפתח נוגדנים. הגוף מגיב ומפתח תגובה חיסונית נגד חלבונים ופוליסכרידים שהם מרכיבים מהוירוס או החיידק בחיסון, הוא לא מזהה חיידק שלם או וירוס שלם כמכלול אלה כאוסף של פרטים. כך שבחיסון היחיד נגד אבעבעות הגוף הגיב ל- 200 חלבונים שונים, בחמשת החיסונים בשנות ה-60 היו למעלה מ- 3,000 אלמנטים, בעוד שהיום עם כלל החיסונים שמקבלים בשנה הראשונה הגוף מגיב בערך ל- 130 אלמנטים שונים, כך שמספר החיסונים אומנם גדל אך ההיקף של התגובה החיסונית שהיא מגייסת מהגוף קטן. יש לכך שתי סיבות: הראשונה היא שהחיסון נגד אבעבועות (שהוא וירוס גדול מאוד) כבר לא ניתן מכיוון ששנים של חיסונים מגרו את המחלה כליל. הסיבה השניה היא שהתפתחויות בביוכימיה, רפואה וסינטזת חלבונים מאפשרים כיום יצור חיסונים ממוקדים מאוד אשר יכולים להכיל רק אלמנט אחד מחיידק במקום מכלול האלמנטים (החיסון לשעלת משנות ה-60 הכיל למעלה מ-3,000 אלמנטים שונים. זה שניתן כיום מכיל 2-5) . כך שבמצטבר אומנם יש יותר חיסונים אבל בסך הכל הכללי ה"עומס" על מערכת החיסון והאלמנטים להם הוא נזקק להגיב ירד בצורה דרמטית.

שמתם לב שכתבתי עומס במרכאות? יש לזה סיבה טובה. האם 14 חיסונים הם באמת מעמסה? הערכות חישוביות לגבי יכולת המערכת החיסונית אומדים את היכולת הזו בתגובה למליונים רבים של אלמנטים בו זמנית. חישוב שמרני של יכולת מערכת החיסון להגיב לחיסונים מעריך שמערכת החיסון יכולה להגיב ל10,000 חיסונים בו זמנית (וזה אם בכל חיסון יהיו 100 אנטיגנים כשבפועל ברבים מהם יש פחות, כך שהיכולת האמיתית כנראה גדולה אף יותר). יוצא מכך, שב- 14 חיסונים, גם אם הם היו נתנים יחד, היו משתמשים בפחות מ-0.2% מהיכולת החיסונית של הגוף באותו הרגע. היכולת הזו של הגוף להתמודד עם כ"כ הרבה אלמנטים שצריך לפתח נגדם נוגדנים בו זמנית היא חשובה מאוד. תחשבו על תינוק שברגע אחד מגיח מהסביבה הסטרילית יחסית של הרחם לעולם הגדול וכל החיידקים והוירוסים שבו. לעומת היכולת הזו של הגוף להתמודד עם אלפי חיידקים בחשיפה של שניות, התמודדות עם כמה חיסונים לא מהווה קושי מיוחד למערכת החיסון.

נקודה נוספת מעניינת היא שאם חיסונים רבים היו יוצרים עומס על מערכת החיסון היינו מצפים שהתגובה החיסונית כשניתנים מספר חיסונים תהיה פחות יעילה מכאשר ניתן חיסון בודד. יעילות חיסונים בקומבינציות שונות נבדקו בהרבה מאוד מחקרים ובנוסף בדיקת היעילות והבטיחות של החיסונים הניתנים במקביל היא חלק מהדרישות לאישור של חיסון כך שבדיקות כאלו נעשות גם בפיתוח החיסון עצמו וגם באופן עצמאי. העיקרון הכללי העולה מהמחקרים האלו היא שאין ירידה ביעילות כאשר מספר חיסונים ניתנים במקביל (למרות שיש הגבלות על כמה חיסונים אפשר לתת בתערובת אחת בגלל דרישות שונות של חיסונים שונים לאיכסון, שמירה בתרחיף וכדו`) לכן אפשר להניח גם מכך שאין עומס על מערכת החיסון והיא עובדת ביעילות כנגד כל האנטיגנים בו זמנית.

דאגה נוספת שנשמעת הרבה בהקשר של פיצול חיסונים היא שריבוי החיסונים מחליש את מערכת החיסון של הילד. האם הדאגה הזו מבוססת? מחקר גרמני בדק במדגם של 500 תנוקות האם יש יותר מחלות וסמפטומי מחלה באופן כללי בין התנוקות שחוסנו בשלושת החודשים הראשונים לחייהם לעומת כאלו שלא. המחקר הזה מצא שלא רק שתינוקות שחוסנו לא חלו יותר מיחבריהם הלא מחוסנים, הם חלו פחות (גם במחלות שאינן קשורות לחיסונים). מחקרים אחרים גם כן איששו את התוצאה הזו וילדים מחוסנים היו באופן כללי בריאים יותר או שלא היה הבדל אבל בהחלט לא חלו יותר. החיסונים גם יכולים לתרום להפחתת מחלות והגברת החיסוניות בדרך נוספת. הדבקות טבעית ומחלה במחלות שנגדם מחסנים מתועדת כיכולה להפחית את יכולת הגוף להגיב למחלות אחרות ובעקבות כך יש הדבקויות משניות אופיניות למחלות האלו. לדוגמה, ילד שחולה באבעבועות רוח הסיכויים שלו להדבק באחד החיידקים שנוטים לקרוא להם "חיידקים טורפים" גדל. כך שהחיסון נגד אבעבועות רוח לא רק מגן מלחלות במחלה עצמה אלה מגן גם מכל הזיהומים המשניים הנלווים אליה.

הורים רבים תוהים גם לגבי האפשרות של השפעה של החיסונים הניתנים בשנה הראשונה על התפתחות המוח והאם מדובר במידי הרבה חיסונים מוקדם מידי. מחקר שהשווה בין התוצאות במבחנים נוירופסיכולוגים בין ילדים בני 7-10 שקיבלו את כל החיסונים בזמנם בשנה הראשונה לחייהם לבין כאלו שלא קיבלו חיסונים או לא קיבלו אותם בזמנם מצא שילדים שהתחסנו בזמן הם בעלי תוצאות טובות יותר. הגיוני מאוד שהציונים הטובים יותר של אלו שחוסנו בזמן הם לא תוצאה ישירה של חיסון (בקבוצה המחוסנת יש יותר ילדים עם הורים בעלי השכלה אונברסיטאית וכאלו עם הכנסה גבוה יותר) כך שלא ברור שאפשר לטעון ליתרון בחיסון בהתפתחות שכלית אך די ברור שאין נזק.

נראה אם כך שאין יתרון בפיצול חיסונים ונשאלת השאלה האם יש נזק בפיצול? הנזק הברור ביותר הוא פשוט הגדלת חלון ההזדמנויות להדבקות במחלה. מערכת החיסון של התינוק ערוכה היטב להתמודדות עם האלמנטים הפתוגנים הניתנים בחיסון שלא יכולים להתרבות ולגרום מחלה או שיכולת ההתרבות שלהם מאוד מוגבלת אך פחות ערוכה להתמודד עם החיידקים והוירוסים בטבע. כתוצאה מכך ככל שהילד לא מחוסן לאורך זמן ארוך יותר, סיכוייו להדבק גדלים, בדיוק בזמן שיכולת ההתמודדות של הגוף עם מחלות פחות אפקטיבית. מלבד החיסרון הברור הזה יש עוד מספר חסרונות נוספים. כפי שציינתי קודם, חיסונים נבדקים בשלל בדיקות לבטיחות ולאפקטיביות עם החיסונים האחרים אתם הם ניתנים. כשהורים מייצרים תוכנית חיסונים שונה משל עצמם על ידי פיצולים אין שום ערובה שצרוף החיסונים שהם נותנים נבדקה ליעילות או לתופעות לוואי. דוגמה מעניינת הם חיסונים המורכבים רק מפוליסכריד (רב סוכר) ממעטפת הוירוס או החיידק ולא חלבון. מערכת החיסון של ילדים עד גיל שנתיים טובה מאוד בתגובות חיסוניות לחלבונים אך הרבה פחות יעילה בתגובה חיסונית לפוליסכריד לכן יתכן שבמתן חיסון המורכב מפולסכריד (כמו החיסון Hib) יחד עם חיסון של חלבון תהיה תגובה חיסונית יעלה יותר והגנה טובה יותר מהמחלה (אגב, בגלל התגובה החלשה של מערכת החיסון של פעוטות לפוליסכרדים, כשהם חולים במחלה שבה יש להם חשיבות גדולה בהפעלת מערכת החיסון, כמו מחלות שנגרמות על ידי וירוס הHib הם לא מצליחים להתמודד אתן היטב וגם פעמים רבות לא מפתחים חסינות. בהקשר הזה החיסון יעיל יותר מהמחלה ביצירת חיסוניות ונוגדנים בגלל הסתייעותו בתגובה חיסונית המכוונת גם נגד חלבון). כך שצירוף חיסונים במקרה הזה יכול להיות אפקטיבי יותר מחיסון בודד ואלו חלק מהדברים שנקחים בחשבון בתכנון זמני מתן החיסונים.

חיסרון נוסף בפיצול החיסונים הוא פשוט גרימת סטרס נוסף לתינוק. בדיקת רמות הקורטיזול (העולה במצבי מועקה) אצל תינוקות והשוואה בין כאלו שקבלו חיסון אחד לכאלו שקבלו שני חיסונים מצא שאין הבדל ברמות. רמת הסטרס של תינוק לא משתנה בהתאם למספר הזריקות שהוא מקבל. מאידך אם מפצלים את הזריקות גורמים לתינוק הרבה יותר מצבי סטרס בכל פעם שהוא מקבל חיסון נפרד.
לסיכום, ניתן לראות מחקרית שאין יתרון רפואי בפיצול חיסונים. התגובה הנדרשת ממערכת החיסון כיום עם 14 חיסונים בשנה הראשונה אינה גדולה יותר מלפני 100 שנה עם החיסון הבודד אלה להיפך, המאמץ הנדרש הופחת. כמות החיסונים הניתנת כיום לא מפעילה עומס על מערכת החיסון, יש למערכת החיסון קיבולת גדולה מאוד ותאורטית היא היתה יכולה להתמודד עם הרבה יותר חיסונים והתקפות בו זמנית. החיסונים הניתנים בחודשים הראשונים לא מגבירים את הסיכון למחלות שאינן קשורות לחיסון או מחלישות את מערכת החיסון באופן כלשהו אלה כנראה גם תורמים לו באופן עקיף. חיסונים בשנת החיים הראשונה לא משפיעים על התפתחות המוח והקומבינציות הניתנות בניגוד לכאלו שיכולות להבחר בצורה שרירותית על ידי ההורים נבדקו לתופעות לוואי וליעילות. מאידך, פיצול חיסונים חושף את הילד למחלות במשך תקופת זמן ארוכה יותר, יכול להוריד מיעילות החיסון וחושף את הילד לסטרס מיותר בשלל דקירות נפרדות. אי לכך אין שום סיבה ממשית לפצל חיסונים ויש כמה סיבות טובות שלא לעשות זאת.

הפניות ומקורות קריאה נוספים:

Smith, M. J. & Woods, C. R. On-time Vaccine Receipt in the First Year Does Not Adversely Affect Neuropsychological Outcomes. Pediatrics 125, 1134–1141 2010

 Shinefield, H. R. et al. Vaccination with measles, mumps and rubella vaccine and varicella vaccine: safety, tolerability, immunogenicity, persistence of antibody and duration of protection against varicella in healthy children. The Pediatric Infectious Disease Journal 21, 555–561 2000

 Offit, P. A. et al. Addressing parents‘ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system? Pediatrics 109, 124–129 2002

 Lesinski, G. B. & Westerink, M. A. Novel vaccine strategies to T-independent antigens. J. Microbiol. Methods 47, 135– 149 2001

 Siegrist, C. A. Neonatal and early life vaccinology. Vaccine 19, 3331–3346 2001

Otto, S. et al. General Non-specific Morbidity is Reduced After Vaccination Within the Third Month of Life – the Greifswald Study. Journal of Infection 41, 172–175 2000

Laupland, K. B. et al. Invasive Group A Streptococcal Disease in Children and Association With Varicella-Zoster Virus Infection. Pediatrics 105, e60–e60 2000

 Anderson, P., Ingram, D. L., Pichichero, M. E. & Peter, G. A high degree of natural immunologic priming to the capsular polysaccharide may not prevent Haemophilus influenzae type b meningitis. The Pediatric Infectious Disease Journal 19, 589–591 2000

 Ramsay, D. S. & Lewis, M. Developmental Change in Infant Cortisol and Behavioral Response to Inoculation. Child Development 65, 1491–1502 1994

 King, G. E. & Hadler, S. C. Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. The Pediatric Infectious Disease Journal 13, 394–407 1994

 Giammanco, G. et al. Immune response to simultaneous administration of a recombinant DNA hepatitis B vaccine and multiple compulsory vaccines in infancy. Vaccine 9, 747–750 1991

. COHN, M. & LANGMAN, R. E. The protecton: the unit of humoral immunity selected by evolution. Immunol. Rev. 115, 5–261 1990