רשומת אורח: זה גזים! זה ריפלוקס! זו אלרגיה לחלב!

כפי שכבר הבנתם מהכותרת, רשומה זו לא נכתבה על ידי בעלת הבלוג, כבי, אלא על ידי, דפנה אסיף, גם אֶם, גם סקפטית, אך בניגוד לכבי, לא דוקטור לביולוגיה, אלא בוגרת תואר ראשון בפסיכולוגיה. בכל זאת, כבר התרגלתי לחפש תשובות מבוססות לשאלות המעסיקות אותי במאגרים אקדמיים, וזה בדיוק מה שעשיתי זמן קצר לאחר שבתי, אז בת חודשיים, אובחנה עם ריפלוקס. ברשומה זו אשתף אתכם במה שגיליתי באותו חיפוש, הן מהזווית הרפואית והן מבחינת ההשלכות הפסיכולוגית, שעניינו אותי במיוחד, הן מבחינה מקצועית והן מבחינה אישית. אסיים במספר המלצות המבוססות על ניסיוני האישי. 

ועכשיו, אחרי ההצגה העצמית, הרשו לי לפתוח בהתנצלות. רוב הסיכויים שהרשומה הזאת לא תגיע אליכם בזמן. הזמן, הוא ככל הנראה עד ארבעה חודשים מלידת תינוקכם, שבאם איתרע מזלכם, משתייך למיעוט של ילודים, שפשוט לא מפסיקים לבכות. המספרים המדויקים נעים בין 3 ל-28 אחוז מכלל הילודים (כאשר ההפרש נובע כנראה מקושי באבחנה), שעונים על "חוק ה-3", קרי בכי מתמשך שלא ניתן להרגיעו, במשך לפחות שלוש שעות, לפחות שלוש פעמים בשבוע, במשך לפחות שלושה שבועות, ובכך מתאימים לאבחנה של תסמונת הבכי הבלתי ניתן לניחום בילודים, הידועה יותר בשם "קוליק".

גזים

למרות שהשם קוליק מגיע מהמילה היוונית למעי, לא נמצאו קשרים בין התסמונות לבעיות מעיים, הלא הן ה"גזים" הידועים לשמצה. למעשה, הסיבות לתופעה אינן ידועות והיא לרוב חולפת מעצמה במהלך החודש הרביעי לחיים. זה לא יפריע להרבה נשמות טובות להמליץ לכם על מתן תכשירים להקלה על העיכול, או לפחות קצת תה שומר להרגעת הבטן. התייחסו בזהירות להמלצות מאין אלה. על פי הנחיות משרד הבריאות, אין לתת תה וחליטות צמחים לפני גיל שנתיים. בנוסף, רבים מהתכשירים הנמכרים אינם מפוקחים, וחלקם אף מכילים אלכוהול. כדאי להתייעץ עם רופא ילדים לפני שתחליטו על מתן תוסף כלשהו לתינוקכם.

אם תינוקכם סובל מקוליק, סביר להניח שכבר ראיתם את הרופא יותר מפעם אחת. הורים רבים מדווחים שהבכי האופייני לתסמונת, יחד עם עוויתות גופניות שמתלוות אליו (כגון אגרוף של הידיים, קיפול הברכיים לבטן, הקשתה של הגב), גורם להם לתחושה שהתינוק שלהם סובל מכאב. כתוצאה מכך, לא מפתיע לגלות שהורים עם תינוקת "קוליקיים" מבקרים יותר אצל רופא הילדים בהשוואה להורים אחרים. בעוד שיש שטוענים שהתסמינים הגופניים מעידים יותר על התפרקות רגשית של התינוק, ועל צורך בוויסות מן החוץ, לאו דווקא כתוצאה מכאב, הרופאה דווקא עושה מאמצים לגלות ולטפל במקור התופעה. אולם, למרבה הצער עושה רושם שקוליק מביא בעיקר לאבחנות וטיפולים שגויים.

האסכולות השולטות בתחום באות והולכות. אם בהתחלה הסבר הגזים היה מקובל, הרי שאחריו הגיע הריפלוקס קיבתי־ושטי. מדובר במצב בו תוכן הקיבה החומצי חוזר אל הושט, עקב חוסר בשלות של הסוגר שאמור למנוע בדיוק את זה. מעבר לאי נעימות ופליטות, הדבר יכול לגרום לכוויות של ממש. אלא שאבחנה של ריפלוקס נעשית לרוב על פי דיווח הורי ולא באמצעות בדיקה (חודרנית וכואבת) של חומציות בושט, ונראה שבהרבה מקרים מדובר באבחון שגוי. מעבר לכך, נמצא שגם כאשר הריפלוקס אכן קיים, הוא לא בהכרח קשור לריבוי הבכי. במחקר שבדק טיפול בנוגד חומצה (אומפרזול) בתינוקות, נמצא שהוא היה יעיל יותר מפלסיבו בהורדת החומציות הושטית, אך לא בהפחתת הבכי.

את הריפלוקס החליפו אבחנות של אלרגיה למזון ובעיקר לחלב פרה. גם במקרה הזה, רוב האבחנות נעשות בצורה של ניסוי וטעיה, כאשר הדרך הנפוצה לבדיקת אלרגיה למזון בקרב תינוקות שניזונים מחלב אם, היא לבקש מהאם להימנע מהמזון החשוד למשך שבוע-שבועיים. נמצא שהדבר מוסיף סטרס לאימהות הטריות שגם ככה לחוצות עקב התמודדות יומיומית עם בכי בלתי פוסק, ואף עשוי להוביל לחסרים תזונתיים אצל האם, ולגמילה מוקדמת, שלא לצורך, מהנקה. בעוד שישנם תינוקות שבאמת רגישים לחלב פרה, בחלק מן המקרים מדובר באבחנות שגויה של האכלת יתר או קשיי הנקה. בנוסף, ישנו חשד שהטיפול בסותרי חומצה (דוגמת אומפרזול) קשור להתפתחות רגישות לחלב, אם כי מוקדם מידי מכדי לקבוע בבירור. 

השלכות פסיכולוגיות

למרות המאמצים הרבים, רק ב5% ממקרי הקוליק נמצא מקור ביולוגי, שטיפול בו מביא להפחתה בתסמינים (בכי). כלומר, ברוב המקרים אין למשפחה אלא לשאת את הקושי עד שיחלוף מעצמו בסביבות גיל ארבעה חודשים. התמודדות זו, גובה מחיר רגשי. מחקרים מצאו קשר בין בכי מרובה שאינו ניתן לניחום, לדיכאון אימהי לאחר הלידה. הקשר הזה מתווך, לפחות בחלקו, על ידי ירידה בתפיסת המסוגלות ההורית של האימהות. בפשטות, חוסר היכולת להרגיע את התינוק הצורח, גורם לנשים לתפוס את עצמן כאימהות לא מוצלחות. מעניין לציין שחלק מהמחקרים מצאו שתפיסת המסוגלות ההורית בקרב אימהות לילדים "קוליקיים", נשארת נמוכה גם כחמישה חודשים לאחר הלידה, כחודש לפחות לאחר חלוף התסמינים. עוד נמצא שאימהות אלה תופסות את הילד כפגיע יותר (גם 18 חודשים לאחר הלידה) וחוות יותר קשיים להיפרד ממנו בהשוואה לאימהות אחרות. עם זאת, לא נמצאו הבדלים באיכות ההתקשרות בין התינוק לאם בגיל 18 חודשים.

אומנם קיימים מחקרים שקושרים קוליק לסיכון מוגבר להתעללות בילדים, אך לדעתי יש להתייחס לאלה בזהירות. למשל, ההנחה שקוליק עשוי להוות גורם סיכון לטלטול, מבוססת על כך שלרוב אירועי הטלטול קודם בכי ממושך. עם זאת, ברור שלא כל הורה שנחשף לבכי ממושך יטלטל את תינוקו. מחקר נוסף שמצוטט לעיתים בהקשר זה, מתייחס לקשר בין קוליק למחשבות על פגיעה הורית מכוונת בתינוק. למרות הכותרת המאיימת "פנטזיות על רצח תינוקות", ואף ציטוטים צורמים מראיונות שנערכו עם אימהות לתינוקות עם קוליק ("היא הייתה ילדה שטנית. כשנולדה, הייתי בודקת את הנשימה שלה מידי פעם. אחר-כך הפסקתי. לא היה לי אכפת עוד"), יש לתת את הדעת על כך שהמחקר לוקה בכמה מגבלות מתודולוגיות, שהראשונה במעלה היא מחסור בקבוצת ביקורת.  הראיונות נערכו רק עם אימהות לתינוקות שסבלו מקוליק, כך שלא ניתן לקבוע האם המחשבות קשורות לקוליק, או שהן נחלתם של הורים טריים באשר הם. ואכן, במחקר שבחן כמאה הורים טריים, נמצאו מחשבות על נזק מכוון לתינוק בקרב 50% מהמשתתפים. קוליק אומנם לא היה משתנה במחקר זה, אך נמצא שהופעת המחשבות הייתה קשורה בעיקר להעדר תמיכה חברתית וללחץ הורי גבוה. חשוב להדגיש שלא נבדק או נמצא קשר בין מחשבות אלה להתעללות של ממש, ואף קשה לקבוע אם הן מרמזות על פסיכופתולוגיה, או מהוות למעשה תופעה נורמלית נפוצה.

דווקא מכיוון שלרופאה עוד אין תשובות, ברור שיש לתת מענה פסיכולוגי למצוקת ההורים, אולם יש עדיין חוסר בתוכניות התערבות מתאימות. בנוסף, כיוון שהבעיה מופיעה בעוצמה רבה בתחילת החיים ונעלמת לאחר מספר חודשים, קשה להגיע להורים בזמן (ומכאן ההתנצלות בה פתחתי את הרשומה). בתוכנית התערבות שהוצעה להורים באוסטרליה, נמצא ש50% מהמשתתפים ניסו טיפולים אחרים, חלקם לא קונבנציונליים, טרם ההגעה לתוכנית. התוכניות שקיימות כיום (לא בארץ) מתרכזות בהדגמת שיטות הרגעה לתינוק ובהסברים על התופעה להורים, אם כי נמצא שלה עשויים להוות חרב פיפיות. מצד אחד הם מנרמלים את התופעה ועוזרים להפחית את הלחץ, ומצד שני, העובדה שאין בעצם מה לעשות, עשויה להגביר את תחושת חוסר האונים של ההורים. 

אם במקרה הגעתם לפה בזמן

ההמלצות הבאות מתבססות על הבנתי הצנועה את הנושא, ועל ניסיוני האישי כאמא.

  • גשו לרופא הילדים. מעבר להסברים הנפוצים של ריפלוקס או אלרגיה לחלב, בקשו לשלול בקע מפשעתי ודלקת בדרכי השתן. אולי אתם שייכים לחמשת האחוזים ברי המזל.  
  • היזהרו מטיפולים לא קונבנציונאליים (הומאופתיה, אוסתאופטיה, תוספי תזונה שאינם מפוקחים), גם אם במקרה הטוב הם לא יזיקו, אין שום עדות מבוססת בדבר יכולתם להועיל, ובכל זאת יגבו מכם מחיר כלכלי ורגשי גבוה.
  • פנו לעזרה נפשית מקצועית. אין סיבה שתתמודדו עם הלחץ לבד.
  • במידת האפשר, גייסו תמיכה חברתית ומשפחתית.
  • זכרו שהתופעה חולפת, זה אולי נראה לכם כמדע בדיוני, אבל הזמן באמת יעזור.
  • באותו הקשר, שימו לב למחשבות שמתחילות במילים "לעולם לא" או "תמיד" ("היא לעולם לא תישן", "תמיד הוא יפלוט") ייתכן שתצליחו לזהות חרדות שאינן רציונלית. 

המלצות משרד הבריאות  

מקורות וקריאה נוספת

Akman, I., Kuscu, K., Ozdemir, N., Yurdakul, Z., Solakoglu, L., Karabekiroglu, A. & Ozek, E. (2006)  Mothers’ postpartum psychological adjustment and infantile colic. Archives of Diseases of Childhood, 91,417–419.

Cutrona, C. E., & Troutman, B. R. (1986). Social support, infant temperament, and parenting self-efficacy: A mediational model of postpartum depression. Child development, 1507-1518.

Douglas, S. P. & Hiscock, H. (2010). The unsettled baby: Crying out for an integrated     multidisciplinary primary care approach. Medical Journal of Australia, 193(9), 533-536.

Fairbrother, N. & Woody, R. S. (2008). New mothers’ thoughts of harm related to the newborn. Archives of Women's Mental Health 11, 221-229.

Levitzky, S., & Cooper, R. (2000). Infant colic syndrome – Maternal fantasies of aggression and infanticide. Clinical Pediatrics, 395–400.

Ministry of health – state of Israel. (no date). דף מידע להורים בנושא: שימוש בתוספי תזונה, משקאות וחליטות לתינוקות ופעוטות עד גיל שנתיים [Dietary supplements, drinks and herbal teas for babies and toddlers under the age of two: Information leaflet for parents]. Retrieved from: https://www.old.health.gov.il/download/forms/tosaf_food.pdf

Moore, D. J., Tao, B. S. K., Lines, D. R., Hirte, C., Heddle, M. L., & Davidson, G. P. (2003). Double-blind placebo-controlled trial of omeprazole in irritable infants with gastroesophageal reflux. The Journal of pediatrics143(2), 219-223.

Patrick, S., Garcia, J. & Griffin, L. (2010). The role of family therapy in mediating adverse effects of excessive and inconsolable neonatal crying on the family system. Families, Systems & Health 28(1), 19-29.   

Stifter, C. A. & Bono, M. A. (1998). The effect of infant colic on maternal self-perceptions and mother-infant attachment. Child: Care, Health and Development, 24(5), 339-351. ז

 

 

Advertisements

2 מחשבות על “רשומת אורח: זה גזים! זה ריפלוקס! זו אלרגיה לחלב!

  1. נעמי

    הי דפנה, את קצת מטעה.

    היתה לי תינוקת עם ריפלוקס, אובחנה ע"י פרופסור דרור מנדל, אחד המומחים הגדולים בארץ לרפואת ילודים. כיום מנהל בית החולים לילדים "דנה" באיכילוב, אז מנהל מחלקת ילודים. הוא מספר שבארץ, כ-20% מהתינוקות שבעבר הקרוב סומנו כתינוקות "קוליק" למעשה סובלים מריפלוקס סמוי. קיימת תופעה של לא מעט הורים שלא פונים לאבחון ריפלוקס עד שהילוד לא מגיע למיון עם כוויות בוושט, או לא מטפלים היטב בריפלוקס מחוסר ידע – כולל תת-אבחון של רופאי ילדים… אז הייתי נזהרת מאוד בקביעה שרק 5% מאובחנים בסופו של דבר.
    אני רואה את הסימוכין שלך, אבל הם מצביעים על תינוקות ב"השגחה גבוהה" – תינוקות שעברו טיפול ואבחון מקיף. בארץ קיימת תופעה נרחבת (ע"פ פרופסור מנדל) של הורים שלא עוברים אבחון נכון לריפלוקס ע"י ניאנטולוג (מומחה לרפואת ילודים, לא רופא ילדים מהשורה), והמספרים שונים מאוד.

    "מעבר לאי נעימות ופליטות, הדבר יכול לגרום לכוויות של ממש" – ריפלוקס סמוי לא כרוך בפליטות בכלל. זהירות, יש לא מעט הורים שלא מגיעים לאבחון ריפלוקס כי הילד לא פולט, אז זה לא יכול להיות ריפלוקס.

    "יחד עם עוויתות גופניות שמתלוות אליו (כגון אגרוף של הידיים, קיפול הברכיים לבטן, הקשתה של הגב)" – הקשתה של הגב היא אחד הסימנים הכי מובהקים לריפלוקס, במיוחד סמוי. כשיש לא מעט גורמים ש"לא מאמינים" בקיומו של ריפלוקס סמוי, ולא הולכים לקבל אבחון ראוי, הייתי נזהרת מלציין את הסימפטום הזה כסימפטום של קוליק שאינו מקושר לריפלוקס.

    "במחקר שבדק טיפול בנוגד חומצה (אומפרזול) בתינוקות, נמצא שהוא היה יעיל יותר מפלסיבו בהורדת החומציות הושטית, אך לא בהפחתת הבכי". – הטיפול המקובל היום מערב נוגד חומצה, הסמכת המזון והחזקה של התינוק במצב אנכי לאחר הארוחה. אז קצת בעייתי להסיק מגורם אחד בלבד לטיפול בריפלוקס שנמצא פחות יעיל בהורדת הבכי – אולי כי לבדו הוא לא מספק לטיפול בריפלוקס.

    ובקיצור – הייתי נזהרת מאוד מלשים את הריפלוקס כתופעה שהיא "תירוץ" לקוליק ומתן תחושה להורים שקוליק הוא גזירת גורל ברוב המקרים, כיוון שבארץ, ספציפית, קיימת תופעה של תת-אבחון של ריפלוקס. ההמלצה במקרה של חשד היא לפנות לאבחון אצל ניאנטולוג, לא רופא ילדים.

    אהבתי

    1. reddoodle מאת

      שלום נעמי,

      תודה שהקדשת זמן לקרוא ולהגיב!

      ראשית, תנחומיי, אני לא יודעת כמה זמן לקח עד שקיבלתם את האבחנה ואת הטיפול שעזר לתינוקת שלכם, אבל אני יכולה לתאר לעצמי שהרבה עצבים נמרטו והרבה דמעות הוזלו עד שזה קרה. האמת שהגעתי לנושא דרך אותה דלת כמוך, כפי שכתבתי, הבת שלי אובחנה עם ריפלוקס כשהייתה בת חודשיים, והתוודעתי בעצמי לכך שלא כל הרופאים מודעים לריפלוקס בתינוקות ולא כולם אכן בודקים ישירות את הושט (הוסבר לי שזו בדיקה חודרנית וכואבת). אבל במקרה שלנו השבועות עברו והטיפול (בכללותו, תמ"ל רפואי, אומפרזול, הגבהה של כל המשטחים, החזקה אנכית) לא עזר. לפני שאמשיך ואתייחס לנקודות שהעלת, צריך לזכור שהבת שלי והבת שלך, הן רק שני מקרים. כמובן, המקרים הללו חקוקים על לוח ליבנו, אבל הניסיון האישי של שתינו לא מייצג את התמונה כולה, וזו לצערנו עוד לא לגמרי ברורה.

      1. 5% בעלי גורם ביולוגי – כמו שציינת, זה לא מספר שהמצאתי, אבל זה לא הופך אותו לחקוק בסלע. אחרי הכל, אם המספרים שמדברים בכלל על שכיחות של קוליק באוכלוסיה בעלי טווח כל-כך רחב (3%-28%), קשה לקבוע משהו בבירור, מעבר לכך שמדובר במיעוט של תינוקות.

      2. ריפלוקס סמוי – נכון, יש תינוקות שבולעים את ההחזר מהושט ואז אין פליטות, לא אמרתי שחייבות להיות פליטות, אלא שעשויות להיות, גם כוויות לא חייבות להופיע כדי שייגרם כאב.

      3. הקשתה של הגב – לא פעם שמעתי רופאים, יועצות הנקה והורים שקובעים נחרצות שהקשתה של הגב היא סימן מובהק ומאוד מאפיין לריפלוקס, אבל לא מצאתי מחקרים שתומכים בזה. להיפך, מדברים על כך שזה סימן כללי לאי נוחות. זה לא אומר שהוא לא יכול להיות מקושר עם ריפלוקס, הרי מדובר בכאב, אבל קשר אינו מעיד על סיבתיות. כלומר, לא כל תינוק שמקשית את גבו, בהכרח חווה ריפלוקס, ואי אפשר להסיק מכך מסקנות וודאיות.

      4. מחקר האומפרזול – זה רק מחקר אחד, אומנם יש לו את המגבלות שלו, אבל הכאב בריפלוקס נגרם בחומציות בוושט. הם כן בדקו ומצאו שהטיפול הצליח להוריד אותה, כך שגם אם עלה תוכן מהקיבה (מה שתמ"ל רפואי והחזקה אנכית אמורים למנוע) הוא לא היה חומצי. שוב, אי אפשר להסיק מסקנות מרחיקות לכת ממחקר אחד, אבל לעניות דעתי אפשר בהחלט שיש מצבים שבהם הריפלוקס אינו יכול להסביר לחלוטין את ההתנהגות הקוליקית, גם אם הוא אכן קיים.

      ולסיכום, מוקד רשומה זו הוא קוליק, כלומר בכי מרובה שאין לו מקור ביולוגי. לא התכוונתי לשלול קיום של ריפלוקס (או אלרגיה למזון) בתינוקות, אלא רק להצביע על כך שיש מקרים בהם הוא משמש כמאין "אבחנת ברירת מחדל" (קצת כמו ADHD בגילאים מאוחרים יותר) וניתן כאבחון שגוי לקוליק, ואז הטיפול, לא רק שלא עוזר, אלא גם מעמיס קושי על הורים הן מבחינה פיזית (לדוגמא מתן הטיפול התרופתי, החזקת את התינוק במאונך, הימנעות ממזונות מסויימים) ורגשית (בעיקר תחושות של אשמה וכישלון). אנני מציעה להימנע מבירור רפואי, למעשה זו המלצתי הראשונה. אולם אני מבקשת להתייחס בכתוב אל אותם ההורים שישארו עם תינוק צורח וללא טיפול רפואי שיכול לעזור לו (ויש כאלה, גם אם אפשר להתווכח על המספר). כל מטרתי הייתה להקל ולו במעט על תחושות האשמה והבידוד ("זה רק התינוק שלי ככה") שהם עשויים להרגיש, על ידי הצגה של חלק מהידע שנאסף בנושא.

      שוב תודה על הזמן שהקדשת לי,
      דפנה

      Liked by 1 person

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s