אני נתקלת במשפטים בסגנון הכותרת פעמים רבות בפורומים שונים באינטרנט. בדרך כלל מדובר באם צעירה שהתינוק שלה בן כמה ימים או שבועות והיא חלתה בפעם הראשונה מאז שנולד. האם מניקה ונמצאת מן הסתם בקרבה גדולה לתינוק והיא חוששת להדביק אותו. מנסיון שלי התשובה שהיא תקבל כמעט כל פעם שתעלה את החששות שלה בקבוצת הורים/אמהות/מניקות כלשהי היא משהו בסגנון "אל תדאגי, את מניקה, את מעבירה לו נוגדנים ואת לא יכולה להדביק אותו". הדעה הזו כל כך נפוצה שהיא נשמעת פעמים רבות גם מאנשי מקצוע שונים. אבל האם היא נכונה? התשובה הקצרה היא שזו אמירה מאוד לא מדוייקת, אמהות מניקות אכן יכולות להדביק תינוקות יונקים וצריכים להזהר על מנת לא לעשות זאת. ברוב המקרים יספיקו כנראה אמצעי זהירות סטנדרטים כמו שטיפת ידיים מרובה, כיסוי הפה והאף בזמן שיעול או עיטוש וכדומה.

אז למה הבלבול? להבנתי הוא נעוץ בעיקר בהבדלים בין תפקיד חלב אם ביונקים שונים וסוג ההגנה החיסונית שהוא מספק. יש שינויים מהותיים בין ריכוז נוגדנים ומנגנונים העברה שלהם בחלב אם בין בע"ח שונים ואם בינהם לבני אדם. זה נכון לגבי חיות מודל מקובלות כמו עכברים וחולדות וכן  לגבי בע"ח נפוצים מבחינה חקלאית, כאשר תפקיד הקולסטרום (חלב האם הראשוני לאחר הלידה) בפרות למשל שונה מהותית מאשר זה בבני אדם.

כדי לנסות להסביר את ההבדלים, מה קורה בבני אדם ואיזה נוגדנים יש בחלב אם ומה הם עושים (בניגוד למה שהם כנראה לא יכולים לעשות) נצטרך לסטות להסבר קצרצר על חיסוניות ונוגדנים. מערכת החיסון היא די מורכבת וכוללת שלל תאים ומרכיבים שפועלים בשיתוף פעולה להגן על הגוף. כאן אנחנו נדבר על נוגדנים כי הם גורם עיקרי בחלב אם וגם מכיוון שהם אלו שנוטים להזכיר בציבור הרחב כמונעי ההדבקה בחלב (כמו למשל בטענה בכותרת). על גורמים חיסוניים אחרים בחלב אם ועל יתרונות בריאותיים של הנקה באופן כללי אני מקווה לכתוב ברשומה הבאה.

נוגדנים מיוצרים ומופרשים מתאי דם בשם תאי B בוגרים נגד גורמים שמערכת החיסון מזהה כזרים ומאיימים. הם מיוצרים בצורה כזו שיתאימו במיוחד לחלקי פתוגנים (וירוסים, חיידקים וחבריהם) שבהם הם נתקלים בגוף.  יש כמה קבוצות נוגדנים שונות (שאז מחולקות לתתי-קבוצות כי אימנולוגיה זה מסובך) אבל אנחנו נתייחס פה רק לשתיים מרכזיות: IgG ו- IgA.   כשאנשים חושבים על נוגדנים אני סבורה שהם נוטים לחשוב על אלו מסוג IgG, כי הם יותר מתאימים לתפיסה הכללית של מהו נוגדן ומהו עושה. IgG זה סוג הנוגדנים שמסתובב בדם (ובלימפה) ומשם מגיע לרקמות השונות בגוף ופועל בתוכן יחד עם גיוס מרכיבים נוספים של מערכת החיסון בשלל דרכים שונות על מנת לתת הגנה חיסונית. בקיצור, IgG אלו הנוגדנים שנותנים הגנה מערכתית ברחבי הגוף. הסוג הנוסף שנדבר עליו ברשומה הזו הם נוגדני IgA. התפקיד של הנוגדנים האלו הוא במידה רבה להוות קו הגנה ראשוני. הם נמצאים בכל מיני רקמות ריריות שחשופות להרבה פתוגנים מהסביבה, כמו מערכת העיכול ומערכת הנשימה ומגנות עליהן מהתיישבות והתנחלות של פתוגנים ברקמות האלו. הם יכולים להקשר לפתוגנים ולמנוע מהם לבצע את מעלליהם כמו גם לחסום רצפטורים ברקמות עצמן ולמנוע מהפתוגנים להתיישב בתאים, להתמקם בריקמה על מנת להתרבות ובאופן כללי לחולל בלגן. בנוסף, בניגוד לנוגדנים אחרים, הם גם מדכאים תהליכים דלקתיים שזה גם מהווה יתרון ברקמות הריריות. IgA או בצורתם המופרשת  sIgA גם נמצאים בהפרשות של רקמות ריריות כמו דמעות, רוק וכמובן, כמובן, מה שחשוב לעניינינו, ברמות גבוהות בחלב אם (אנושי). בצורה הזו הם גם יותר יציבים ומותאמים לתנאים שונים כמו חומציות בקיבה בה יתקלו במסעותיהם.

כפי שאתם יכולים אולי לנחש מהמילה אנושי שם בסוגרים בשולי הפסקה האחרונה, פה בדיוק נכנסים לעניין השינויים בין היונקים השונים. בבע"ח שונים יש ריכוזים שונים של סוגי נוגדנים בחלב כמו גם הבדלים בדרכי ההעברה שלהם. בפרות למשל העגל נולד כמעט חסר נוגדנים מהאם.  חלב הפרה מיידית אחרי הלידה עשיר מאוד בנוגדני IgG  ואלו עוברים מהפרה לעגל ביום-יומיים על ידי הנקה ונותנים לו הגנה מערכתית. ההגנה המערכתית הזו גם אפשרית כי בעגלים בימים הראשונים אחרי הלידה המעי עדיין פתוח למעבר מולקולות גדולות (כמו נוגדנים) לזרם הדם. כך שהנוגדנים האלו מהאם יכולים לעבור מהחלב לדם העגל שם הם שורדים בערך חודש ומגנים עליו ברקמות השונות של הגוף עד שהוא מתחיל לפתח נוגדנים משלו. העדר ההעברה של החיסוניות הפסיבית מהפרה לעגל על ידי הקולסטרום יכול להגמר במוות של העגל כך שהקולסטרום במקרה הזה קריטי (וכנ"ל בחיות משק אחרות כמו עיזים וסוסים). כל זאת כנראה הוביל לתפיסה דומה לגבי בני אדם (ונוסף על כך שבחיות מודל כמו עכברים וחולדות גם כן יש כמות גבוהה של IgG בחלב ומנגנון מיוחד להעברתם לעובר) אבל למזלנו זה לא המצב. בתינוקות אנושיים מעבר של נוגדני IgG מהאם לתינוק קורה בזמן ההריון ודרך השליה, בעיקר בשליש האחרון של ההריון. מכירים את ההמלצות להתחסן בהריון נגד שעלת ושפעת? אז בן השאר זו הסיבה, על מנת לתת הגנה לעובר (למרות שחיסון השפעת נועד גם במידה רבה להגן על האם). כך שכשהתינוק נולד הוא כבר מוגן במידה רבה על ידי נוגדני IgG שהאם העבירה לו בהריון וכעת נמצאים אצלו בדם ונותנים לו הגנה מערכתית ברקמות שונות ברחבי הגוף. הבעיה היא שאין לו ממש נוגדני IgA,  לוקח כמה שבועות לתינוק להתחיל ליצר כאלו ברמה מספקת (בגיל חודש מתחיל להיות ריכוז גבוה), כך שהוא פגיע יותר לזיהומים ברקמות הריריות כמו דרכי הנשימה והמעיים. כאן נכנס לתמונה התפקיד של חלב אם וה-sIgA שנמצאים ברמות גבוהות בחלב אם אנושי (לעומת נוגדני IgG שנמצאים ברמה נמוכה מאוד בחלב אם). נוגדני ה-IgA האלו מגיעים לרקמות הריריות (בעיקר למעיים איתם הם באים במגע) ועוזרים להגן עליהם מפתוגנים, הם לא יכולים לעבור לזרם הדם ברמה משמעותית כי המעי של התינוק (שאינו פג) כבר נסגר למעבר של מולקולות גדולות (בניגוד לעגלים למשל) וזה גם לא התפקיד שלהם. כך שהנוגדנים מחלב האם מגינים בעיקר במערכת העיכול (וכנראה שבמידה מסויימת גם ברקמות ריריות אחרות), המקום אליו הגיעו עם החלב, שם הם יציבים במשך כמה ימים.

אז מה כל זה אומר? החדשות הטובות הן שתינוק יחסית מוגן בלידה כי כבר קבל נוגדני IgG מהאם בזמן ההריון שנותנים לו הגנה מסויימת מערכתית ברחבי הגוף והם יכולים להחזיק מעמד כמה חודשים עד שהתינוק מתחיל לפתח תאי B ספציפים ונוגדנים משלו. החדשות הטובות הנוספות הן שבמקרה של הנקה התינוק מקבל שכבת הגנה נוספת של נוגדני IgA שמגנה עליו ברקמות הריריות ובעיקר במעי. הנוגדנים האלו גם ספציפיים לפתוגנים של המעיים שנמצאים בסביבת האם, זאת משום שלפני שתאי ה-B שמפרישים אותם מגיעים לרקמות בשד על מנת להפריש נוגדנים לתוך החלב, הם עוברים "התמחות" במה שנקרא לו אוניברסיטה למדעי המעי (טוב, באמת קוראים לו gut-associated lymphoid tissues או בקיצור GALT והוא חלק ממערכת הלימפה) שם הם לומדים לזהות את הפתוגנים שהמעי של האם נחשף אליהם, אלו שגם בסבירות גבוהה התינוק יחשף אליהם. כך שהנקה מעניקה בשבועות הראשונים אחרי הלידה הגנה נוספת וספציפית מאוד ברקמה שחשופה מאוד לזיהומים. לאחר מכן כשהתינוק כבר מתחיל ליצר נוגדני IgA ברמה טובה ההנקה ותוספת הנוגדנים האלו מהאם גם יכולים להוות תגבור נוסף במידה מסויימת ליצור העצמי שלו . החדשות הרעות הן שהנוגדנים האלו מאוד ספציפיים, הם לא עוברים לזרם הדם (במידה משמעותית) והם לא נותנים הגנה מערכתית אלא מגנים בצורה חלקית ברקמות ספציפיות. החדשות הטובות שוב (כי תמיד חשוב לסיים בטוב), הן שכך התינוק יכול לפתח נוגדנים משלו ואת התאים האחראיים להם, כאלו שיספקו לו הגנה לעוד שנים ארוכות, זאת משום שנוגדנים מהאם כמו ה-IgG המועברים בהריון על אף תרומתם לחסינות התינוק בשלבים הראשונים גם יכולים להפריע לפיתוח תגובה חיסונית אפקטיבית משלו (וזה למשל חלק מהשיקולים באפקטיביות חיסונים בגילאים צעירים). כך שאם האם היתה מעבירה לתינוק באופן קבוע נוגדנים  לזרם הדם והגנה פאסיבית בכל תקופת ההנקה, היכולת שלו לפתח תגובות חיסוניות ארוכות טווח משלו אולי  היו נפגעות. כך שכנראה שיש יתרון בהיות ההגנה החיסונית מהנקה מוגבלת בהיקפה.

כל זה אומר שלמרות שהנקה יכולה לתת הגנה מסויימת (בעיקר אם לאם יש וירוס מעיים וכנראה גם במידה מסויימת במחלה בדרכי הנשימה העליונות) אם מניקה בהחלט יכולה להדביק את התינוק שלה. היא לא בהכרח מעבירה לו נוגדנים (או ברמה מספקת) עבור המחלה הספציפית שלקתה בה, גם אם כן אלו סוג ספציפי של נוגדנים מוגבל בתפקידו. בנוסף, הנוגדנים המגיעים לתינוק מהחלב מרוכזים ברקמות ספציפיות (כאמור, בעיקר מערכת העיכול) ולא מגיעים לדם. כמובן שזה לא בהכרח אומר שאם חולה צריכה להמנע מהנקה. אני לא רופאה וכמובן שאין לראות בדברי המלצות מקצועיות אבל עד כמה שידוע לי מעטים המקרים בהם אם מתבקשת להפסיק להניק כלל, או לשאוב בעקבות מחלה. במקרים סטנדרטים להבנתי פשוט צריך לשמור על אמצעי זהירות ולא לנהוג בזחיחות הדעת. כפי שכבר ציינתי למעלה, כדאי להרבות בשטיפת ידיים, לנהוג משנה זהירות בהפרשות אף ופה, ולכסות היטב בזמן שיעול ועיטוש. תמיד גם כדאי להתייעץ עם אנשי רפואה שמכירים את המצב הבריאותי של האם והתינוק בפרט אם מדובר במצב בריאותי חריג של אחד מהם.

מקורות וקריאה נוספת:

1. Maertens, K. et al. Breastfeeding after maternal immunisation during
pregnancy: Providing immunological protection to the newborn: A
review. Vaccine 32, 1786–1792 (2014).
2. Hurley, W. L. & Theil, P. K. Perspectives on Immunoglobulins in
Colostrum and Milk. Nutrients 3, 442–474 (2011).
3. Mantis, N. J., Rol, N. & Corthésy, B. Secretory IgA's complex roles in
immunity and mucosal homeostasis in the gut. Mucosal Immunol 4,
603–611 (2011).
4. Brandtzaeg, P.; Johansen, F.E. IgA and intestinal homeostasis. In
Mucosal Immune Defense: Immunoglobulin A; Kaetzel, C.S., Ed.;
Springer: New York, NY, USA,; pp. 221–268 (2007).
5. Hanson, L. Å. Breast-feeding and protection against infection.
Scand. J. of Food & Nutrition 50, 32–34 (2006).
6. Janeway, Charles, Travers, Paul, Walport, Mark, Shlomchik.
Immunobiology 6th Edition. New York: Garland Science. (2004)
7. Brandtzaeg, P. Mucosal immunity: integration between mother and
the breast-fed infant. Vaccine 21, 3382–3388 (2003).
8. Simister, N. Placental transport of immunoglobulin G. Vaccine 21,
3365–3369 (2003).
9. Van de Perre, P. Transfer of antibody via mother's milk. Vaccine 21,
3374–3376 (2003).
10. Siegrist, C. A. Neonatal and early life vaccinology. Vaccine 19,
3331–3346 (2001).
11. Ogra, S. S., Weintraub, D. & Ogra, P. L. Immunologic aspects of
human colostrum and milk. III. Fate and absorption of cellular and
soluble components in the gastrointestinal tract of the newborn. J.
Immunol. 119, 245–248 (1977).